붙임 2-2		산학협력 유공자 표창 추천 양식

(서식 1)

산학협력 유공자 추천서

(① 분야 :               )

②소속기관			③직 위		④직급
⑤소속기관 재직기간			. . . ~ . . . (00년 00개월)
⑥성 명	한글		⑦주민등록번호				(만 세)
	한자		⑧군 번(군인)
⑨구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타
⑩총 재직기간/ 공적기간	00년 00개월 / 00년 00개월

추 천 사 유

위 사람을 산학협력 유공자로 추천합니다.

2017년    월    일

붙임  1. 산학협력 유공자 추천 동의서 1부 (타 기관 추천 시)

2. 산학협력 유공자 공적조서 1부

3. 인사기록 요약서 1부

4. 정부포상에 대한 동의서 1부

추천기관(단체)명 :

대 표 자  성 명  :                  (인)

주    소 :

산학협력 유공자 추천서 작성요령

① “분야”는 산학협력 유공자(교육 및 인력양성), 산학협력 유공자(기술이전 및 공동연구), 산학협력 유공자(기타) 중 선택하여 기재한다.

②~⑤ 현재 소속기관(퇴직자의 경우, 퇴직 직전 소속기관)을 기준으로 기재한다.

⑤ “소속기관 재직기간” 및 ⑩의 “총 재직기간 및 공적기간” 작성 시 재직자는 추천서 접수 마감일까지를 계산하여 기재한다.

⑩ “총 재직기간”은 (서식4, 인사기록 요약서)의 근무경력의 합계를 기재하고, “공적기간”은 (서식3, 산학협력 유공자 공적조서)의 공적기간을 기재한다.

※ 추천사유는 일목요연하게 작성한다.

※ 수상후보자 추천서는 한 페이지가 넘지 않도록 작성한다.

(서식 2)

☞ 타 기관 소속 직원 추천 시에 한하여 제출

산학협력 유공자 추천 동의서

(분야 :                    )

분야에는 반드시 산학협력 발전 유공자(교육 및 인력양성), 산학협력 발전 유공자(기술이전 및 공동연구), 산학협력 발전 유공자(기타) 중 선택하여 기재한다.

피 추천인 :             (인)

교육부에서 표창하는 산학협력 유공자 수상후보자로

을 추천하고자 합니다.

2017년   월   일

기관명 :

추천인 :                   (인)

(서식 3)

산학협력 유공자 공적조서
①성 명		(			한 자		)
②주민등록번호					③군 번 (군인의 경우)
					④국 적 (외국인의 경우)
⑤연락처	주 소							e-mail
	전화번호	직장		자택					핸드폰
⑥직 업					⑦소 속
⑧직 위					⑨직급·계급
⑩추천훈격		교육부장관표창			⑪추천순위
⑫공적분야					⑬공적기간				00년 00개월
⑭공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)					⑰성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2017년 월 일
추 천 관		직 위				성 명					직인

⑱주요경력
연 월 일 (경력기간)	이력사항
. . . ~ . . . (00년 00개월)
. . . ~ . . . (00년 00개월)
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

산학협력 유공자 공적조서 작성요령

⑤ “주소”는 피 추천자의 주민등록상의 주소를 읍/면/동 이상 기재한다. 주소와 전화번호는 반드시 기재한다.

⑪ “추천순위”는 기관(단체)이 다수를 추천할 경우 추천순위를 숫자로(1,2,3....) 기재한다. 1인 추천이거나, 추천순위를 정하지 않을 경우 공란으로 기재한다.

⑫ “공적분야”는 반드시 산학협력 유공자(교육 및 인력양성), 산학협력 유공자(기술이전 및 공동연구), 산학협력 유공자(기타) 중 선택하여 기재한다.

⑬ “공적기간”은 공적분야와 관련하여 기여한 재직기간을 산정하여 기재한다.

⑭ “공적요지”는 공적내용을 70자 이내로 일목요연하게 기재한다.

⑮~⑰ 현재 해당 공적조서를 실재 조사한 조사자의 정보를 기재한다. 해당 기관(단체)는 조사자를 반드시 부서장(과장)급 이상으로 하여야 하며, 조사자는 피 추천자에게 다른 기관(단체)에 의해 추천되었는지를 반드시 확인하여야 한다.

⑱ “주요경력”은 피추천자의 공적분야에 해당되는 주요경력을 기재하되, ⑬ “공적기간”에 산정한 경력은 반드시 모두 기재한다. 기재순서는 최근 경력부터 기재한다. 접수 마감일까지 유지되는 경력은 종료 일자를 “현재”로 기재하고, 경력기간은 시작일 부터 접수 마감일까지 기간을 산정하여 월단위로 기재하되 30일 미만은 계상하지 않는다.

[예시 : 2017.1.1. ~ 현재 (8개월)]

⑲ “과거 포상기록”은 피 추천자의 포상기록을 모두 기재한다.(동일 업적으로 2년 이내 장관표창을 받은 자는 추천할 수 없음)

※ 추천관은 공지된 추천권자(대학총장, 학회장 등)를 기재하고 직인을 날인한다.

※ 공적내용은 자유롭게 작성하나, 공적분야의 공적내용과 관련한 업적을 심사자 및 일반 국민들이 이해할 수 있도록 체계적으로 작성하여야 한다.

※ 공적조서는 총 4페이지 이내로 작성한다.

(서식 4)

인 사 기 록 요 약 서

①소속기관			②직 위		③직급
④성 명	한글		⑤주민등록번호				(만 세)
	한자		⑥군 번(군인)
⑦구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		⑫공무원	~ ( 년 월 일)
⑧학교법인	~ ( 년 월 일)		⑬교 원	~ ( 년 월 일)
⑨사립학교	~ ( 년 월 일)		⑭	~ ( 년 월 일)
⑩산하단체	~ ( 년 월 일)		⑮	~ ( 년 월 일)
⑪공익법인	~ ( 년 월 일)		⑯	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

⑰제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

⑱실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	⑲추 천 훈 격

⑳징계・형벌		종 류			일 자	과거포상 (장관표창이상)			포상명		수여일자
작성자(인사담당자)						확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)			직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2017년 월 일 기 관 명 : (직인)

인사기록요약서 작성요령

①～ 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

① “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.

(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○초등학교, 육군○○부대)

② “직위”는 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다,

(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

③ “직급”은 공무원의 경우에는 직급명칭을, 군인은 계급을 기재한다.

(예시 : 사무관, 주사, 참사, 부참사, 교사, 공군원사, 방호원(10등급), 행정군무주사)

④ “성명”은 한글과 한자로 기재하되, 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

⑤ “주민등록번호”는 주민등록표상에 등재된 대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

⑥ “군번”은 현역 군인만 기재한다.

⑦) “구분”은 해당란에 “V”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

⑧~⑫ 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

⑯ 정무직과 전문직 등을 기재한다.

⑰ “제외기간”은 재직경력 중 정부포상 시 제외되는 기간을 기재한다.

⑱ “실재직기간”은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실재직기간을 기재한다.

⑲ “추천훈격”은 실 재직기간과 공적내용, 직급 등을 고려하여 훈격을 기재한다.

⑳ “징계․형벌”은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

“과거포상”은 과거에 국무총리표창이상을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 5년 이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

~ 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

“기관명”은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

(서식 5)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

201  .   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >